Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang

MANAJEMEN KASUS

Manajemen kasus dicatat pada rekam medis pasien. Rekammedis pasien merupakan dokumen legal yang merekam interaksi-interaksi antara seorang pasien dan sistem pelayanan medis, apakah itu pelayanan primer maupun rumah sakit. Interaksi pasien sekarang juga sering disimpan dalam arsip data rumah sakit dan pasien mempunyai hak mengaksesnya apabila diminta, dengan Pedoman yang disepakati. Penulisan berbagai informasi tentang diri pasien usahakan jangan mempergunakan singkatan. Rekam medis seharusnya mencantumkan informasi berikut: identitas pasien, keluhan utama, RPS, RPD, RPK, RP Sosek, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Dx/DD, Planning.

1.  Anamnesis

Yaitu wawancara seorang dokter untuk memperoleh informasi tentang keadaan pasien sehubungan dengan adanya keluhan pada pasien tersebut

2.   PemeriksaanFisik

Pada pemeriksaan fisik, dokter muda mencari informasi atau data tentang bentuk, ukuran struktur dan fungsi atau bagian tubuh (sistem, organ dan jaringan). Pemakaian indra (terutama penglihatan, perabaan dan pendengaran) merupakan dasar utama pemeriksaan. Cara pemeriksaan ini dapat dibedakan menjadi 5 macam yaitu: Inspeksi, perkusi, auskultasi, palpasi serta stimulasi. Pada cara pemeriksaan stimulasi ini sering dipakai untuk mengetahui kemampuan fungsi bagian tubuh tertentu, misalnya pemeriksaan reflek, dan tes allergen.

3.  Pemeriksaanfisik penunjang (tambahan)

Pemeriksaan fisik ini memerlukan sarana dan alat khusus, untuk melaksanakan dan menginterpretasikan data pemeriksaan perlu tingkat keahlian tertentu. Misalnya foto toraks, EKG, USG, dan lain-lain. Di institusi pelayanan kesehatan, untuk memperoleh data/informasi dengan cara pemeriksaan ini seorang dokter dapat meminta konsultasi pemeriksaan kepada dokter spesialis tertentu dengan mengirim penderita tentang pemeriksaan yang diinginkan dengan menyebutkan kesimpulan sementara (diagnosis kerja/diagnosis banding) penderita tersebut.

4.  PemeriksaanLaboratorium

 

Pemeriksaan ini umumnya dilakukan dengan cara mengambil spesimen dari bagian tubuh tertentu penderita, misalnya darah atau yang dikeluarkan oleh penderita misalnya sputum. Pada pemeriksaan ini ketrampilan pengambilan, pengamanan spesimen sangat penting. Hasil laboratorium sangat penting untuk membantu menetapkan penyakit penderita.

5.   PengelolaanInformasi / Data dan Membuat Kesimpulan Penyakit

Bahan informasi yang sudah diperoleh baik dari anamnesis dan pemeriksaan fisik maupun penunjang kemudian diolah dan disusun sehingga dapat dipakai untuk menentukan kesimpulan penyakit atau diagnosis. Cara mengolah informasi yaitu dengan cara membuat resume informasi. Rangkuman ini berisi informasi/data yangmendukung dan mengarahkan diagnosis serta informasi yang menggagalkan diagnosis yang lain. Pada tahap ini kecuali ketrampilan memperoleh informasi juga pengetahuan ilmu kedokteran sangat penting. Oleh karena itu kiranya pendalaman materi dasar ilmu kedokteran sangat penting sebab tahap ini merupakan tahap yang sangat menentukan bagi seseorang dokter dalam menentukan diagnosis yang nantinya akan sangat menentukan terapi dan prognosis.

6.   MenyusunDaftar Masalah (Problem List)

Daftar masalah merupakan dasar acuan dari rekam medik yang berorientasikan masalah. Oleh karena itu daftar masalah tersebut harus dibuat selengkap mungkin pada waktu mengamati dan mencermati masalah pada pasien dan waktu menyusun daftar masalah, jangan sampai ada yang terlewatkan. Demikian pula penulisannya harus kronologis berdasarkan saat ditemukan dan sesuai dengan tata cara penulisan masalah yang dihadapi oleh pasien baik masalah medis, sosial, psikiatrik, maupun status kesehatannya yang relevan terhadap kasus blok yang sedang dipelajari. Daftar ini sedapat mungkin dilakukan secepatnya setelah ditemukannya masalah aktif maupun inaktif, sekarang maupun yang lampau.

7.    Rencana(Plan)

Rencana dalam hal ini meliputi rencana awal dan rencana pengelolaan selanjutnya. Seluruh rencana ini mengacu kepada daftar masalah. Hal ini untuk menghindari metode pengelolaan lama yang mengacu pada diagnosis kerja yang kadang-kadang dipaksakan.

Rencana awal dibuat pada waktu pasien pertama kali berkunjung ke rumah sakit atau pada waktu pertama kali pasien akan dirawat inap, dengan mengikuti setiap masalah yang ada. Jadi setiap masalah aktif memiliki rencana pengelolaan sendiri-sendiri, kecuali yang terbukti merupakan suatu sindorma. Setiap rencana perlu dipikirkan pula rencana selanjutnya. Khusus untuk penyakit khronik, sebelum membuat rencana, harus diperhatikan betul sifat dan perilaku pasien.

8.  Rencanauntuk monitoring atau evaluasi

Pengumpulan data diusahakan secara sistematis dan jelas sehingga dapat dipakai secara cepat untuk melakukan monitoring ataupun evaluasi penanganan pasien.

9.   Prognosisdan Rencana lanjutan (Follow-up)

Rencana lanjutan dibuat pada waktu membuat catatan kemajuan. Rencana lanjutandapat pula sudah direncanakan pada waktu membuat rencana awal

Shared: